[Formularz dla klientów, którym przysługuje prawo do odstąpienia od umowy bez podania przyczyny]
Miejscowość, data
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Imię i nazwisko konsumenta
Adres konsumenta

Archipark Paweł Michalak, 
ul. Chrzanowskiego 4/96, 
04-381 Warszawa

Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość 
lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Ja…………………………...………………….………niniejszym informuję o moim odstąpieniu
-od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..……
-o świadczenie następującej usługi(*)
……………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..

Data zawarcia umowy1/odbioru2(*)………………………………………..………………. 

……………………………………
Podpis 

(*) Niepotrzebne skreślić
1 	podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług
2 	podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru